Το βρογχικό άσθμα είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών, η οποία συνοδεύεται από βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Εκδηλώνεται με επαναλαμβανόμενα και ποικίλης βαρύτητας συμπτώματα από το αναπνευστικό, όπως συριγμός, βήχας, δύσπνοια και σφίξιμο στο στήθος, τα οποία συνδυάζονται με μεταβλητή βρογχική απόφραξη, η οποία αναστρέφεται μόνη της ή μετά από θεραπεία.
Τα συμπτώματα αυτά συνήθως πυροδοτούνται από εκλυτικούς παράγοντες, με κυριότερους από αυτούς τα διάφορα αλλεργιογόνα, τις ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού και την άσκηση. Η βρογχική απόφραξη σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου μπορεί να γίνει μόνιμη. (Mims, 2015; Global Initiative for Asthma, 2019)
Το άσθμα θεωρείται μία από τις πιο συχνές παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος και μπορεί να εμφανιστεί και στα δύο φύλα σε οποιαδήποτε ηλικία, τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (World Health Organization – WHO) εκτιμάται ότι 300 εκατομμύρια άνθρωποι έχουν άσθμα, ποσοστό που αντιστοιχεί στο 4,3% του παγκόσμιου πληθυσμού. Υπολογίζεται, μάλιστα, ότι λόγω της αυξανόμενης τάσης για αστικοποίηση, της υιοθέτησης του δυτικού τρόπου ζωής αλλά και της αύξησης αλλεργικών διαταραχών, όπως το έκζεμα και η ρινίτιδα που σχετίζονται με αυτό, το 2025 το σύνολο των ασθενών που θα πάσχει από άσθμα θα φτάσει τα 400 εκατομμύρια.
Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα στους άντρες στην παιδική και εφηβική ηλικία, σε αντίθεση με την ενήλικη ζωή όπου ο επιπολασμός της νόσου και οι περιπτώσεις σοβαρού άσθματος είναι πιο συχνές στο γυναικείο φύλο. Έρευνες έχουν δείξει ακόμα την επικράτηση της μαύρης φυλής έναντι της λευκής στη συχνότητα εμφάνισης της ασθένειας, όπως επίσης είναι γεγονός ότι η συχνότητα εμφάνισης είναι χαμηλότερη στις κοινωνικά υψηλές τάξεις σε σχέση με τους λιγότερο εύπορους ανθρώπους. Οι χώρες, ο πληθυσμός των οποίων προσβάλλεται περισσότερο (>10% των κατοίκων) είναι οι ΗΠΑ, ο Καναδάς, το Ηνωμένο Βασίλειο, η Αυστραλία, η Βραζιλία και το Περού. Η Ελλάδα βρίσκεται χαμηλά στην λίστα, με μόλις 1,9% των κατοίκων της να πάσχουν από άσθμα. Οι μεγάλες διαφορές της επίπτωσης από χώρα σε χώρα οφείλονται σε ποικιλία παραγόντων: κλιματολογικά χαρακτηριστικά της χώρας, βιοτικό επίπεδο, συνήθειες και συνθήκες διαβίωσης των πολιτών.
Το άσθμα αναγνωρίζεται, επίσης, ως σημαντικός παράγοντας θνητότητας, θνησιμότητας και οικονομικού κόστους κάθε χώρας, παρά τις προόδους που έχουν γίνει στη φαρμακευτική αγωγή για τη ρύθμισή του και κυρίως στη χρήση των εισπνεόμενων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών (Inhaled Corticosteroids – ICS).
Οι εκτιμήσεις κάνουν λόγο για 1 στους 250 θανάτους παγκοσμίως λόγω της συγκεκριμένης νόσου, με το συνολικό αριθμό ετησίως να ανέρχεται στις 250.000. Η θνητότητα είναι αυξημένη σε χώρες με μειωμένη πρόσβαση σε δομές παροχής υγείας και στα βασικά φάρμακα της αντιμετώπισης της ασθένειας και των παροξυσμών της. Το οικονομικό κόστος κάθε χώρας δεν σχετίζεται μόνο με άμεσες ιατρικές δαπάνες (κόστος φαρμάκων και νοσηλείας σε νοσοκομείο) αλλά και με έμμεσες (ημέρες απουσίας από την εργασία και πρόωρος θάνατος).
Το άσθμα αποτελεί μια πολυπαραγοντική νόσο και η εκδήλωσή της οφείλεται σε αλληλεπίδρασή προδιαθετικών και εκλυτικών παραγόντων. Υπάρχουν έρευνες που δείχνουν ότι το άσθμα των ενηλίκων αναπτύσσεται αρχικά στην παιδική ηλικία.
Οι προδιαθεσικοί παράγοντες προέρχονται από τον ίδιο τον ασθενή και προάγουν την εξέλιξη της νόσου. Οι σημαντικότεροι από αυτούς είναι γενετικοί, με γονίδια για την ατοπία και τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα να σχετίζονται με την εμφάνιση της πάθησης, όπως επίσης το άρρεν φύλο και το οικογενειακό ιστορικό άσθματος, καθώς έρευνες έχουν δείξει ότι ένα παιδί έχει αυξημένες πιθανότητες να νοσήσει εάν τουλάχιστον ένας από τους δύο γονείς πάσχει από άσθμα, κυρίως η μητέρα του. Ιδιαίτερη αναφορά αξίζει να γίνει στους περιγεννητικούς παράγοντες, καθώς σύμφωνα με έρευνες η προωρότητα (600 γραμμάρια/μήνα) με συνέπεια την παχυσαρκία, αυξάνουν την πιθανότητα να εκδηλωθεί άσθμα στην παιδική ηλικία. Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση και εξέλιξη της πάθησης κατά την παιδική ηλικία είναι η παρατεταμένη χρήση φαρμάκων, όπως εισπνεόμενων β- αγωνιστών, αντιβιοτικών και παρακεταμόλης, οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος κυρίως από ρινοϊούς και τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV – Respiratory Syncytial Virus), οι διατροφικές συνήθειες και η έκθεση σε περιβαλλοντικούς ρύπους και στον καπνό του τσιγάρου. Έχει αποδειχθεί ότι το κάπνισμα των γονέων και κυρίως της μητέρας οδηγεί στον σχηματισμό δυσανάλογα μικρών αεραγωγών σε σχέση με το πνευμονικό παρέγχυμα του παιδιού, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα εμφάνισης άσθματος στο μέλλον.
Εκλυτικοί είναι οι παράγοντες οι οποίοι ευθύνονται για την πυροδότηση των συμπτωμάτων του άσθματος και την εμφάνιση παροξυσμών, και είναι παρόμοιοι τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά. Ο κυριότερος από αυτούς είναι τα διάφορα αλλεργιογόνα (ακάρεα, γύρη, μύκητες, τρίχες και επιθήλια ζώων, τροφικά αλλεργιογόνα) καθώς είναι από παλιά γνωστή η σχέση ατοπίας και εμφάνισης άσθματος. Ατοπία είναι η γενετική προδιάθεση για παραγωγή ανοσοσφαιρίνης IgE εναντίον συγκεκριμένων αλλεργιογόνων. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων που θα εκδηλωθούν εξαρτάται από τον τύπο του αλλεργιογόνου, το βαθμό έκθεσης σε αυτό, την ηλικία και τη γενετική προδιάθεση του ατόμου. Οι καιρικές συνθήκες και κυρίως αυτές που διευκολύνουν την ανάπτυξη και τη μεταφορά των αλλεργιογόνων (χαμηλές 18 θερμοκρασίες, υψηλά ποσοστά υγρασίας, αέρας) μπορούν να οδηγήσουν σε έξαρση της νόσου. Πολύ συχνός παράγοντας πρόκλησης παροξυσμών και επιδείνωσης του άσθματος, που μπορεί να οδηγήσουν ως και στη νοσηλεία του ασθενούς αποτελούν οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος. Υπάρχει, ακόμα, συσχέτιση με την κατανάλωση διαφόρων φαρμάκων, όπως παρακεταμόλης, ασπιρίνης και άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, ανταγωνιστών των β-υποδοχέων του συμπαθητικού (β- blockers), τόσο από του στόματος όσο και ενδοφθάλμια και ανταγωνιστών του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.
Ιδιαίτερη μνεία αξίζει να γίνει στο κάπνισμα, σε διάφορες επαγγελματικές ερεθιστικές ουσίες και στους ατμοσφαιρικούς ρύπους (κυρίως οξείδια του αζώτου και διοξείδιο του θείου) καθώς η παρατεταμένη έκθεση σε αυτούς όχι μόνο προκαλούν εξάρσεις αλλά αποτελούν και επιβαρυντικούς παράγοντες στην εξέλιξη της νόσου. Ειδικά το κάπνισμα τσιγάρων, τόσο το ενεργητικό όσο και το παθητικό, επιταχύνει την έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας και προκαλεί μειωμένη ανταπόκριση των ασθενών στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Ασθματικά συμπτώματα και παροξυσμούς της νόσου μπορεί να προκαλέσει η κόπωση και η έντονη φυσική δραστηριότητα, όπως επίσης και διάφοροι ψυχολογικοί παράγοντες (έντονο κλάμα ή γέλιο, θυμός φόβος). Ασθενείς που πάσχουν από Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσο (ΓΟΠΝ) μπορούν να εμφανίσουν βήχα και τα υπόλοιπα συμπτώματα του άσθματος λόγω εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου στο τραχειοβρογχικό δέντρο. Έρευνες έχουν δείξει μάλιστα ότι η αποτελεσματική θεραπεία της νόσου μειώνει αυτά τα συμπτώματα. Έχει αποδειχτεί ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της εμμήνου ρύσεως η ρύθμιση των συμπτωμάτων του άσθματος μπορεί να επηρεαστεί, πιθανόν λόγω της μεταβολής στη συγκέντρωση διαφόρων ορμονών στον οργανισμό του ατόμου (προγεστερόνη, κορτιζόλη).
Η πλειοψηφία των ασθματικών ασθενών μπορεί να ρυθμιστεί με τις υπάρχουσες θεραπευτικές επιλογές. Παρά την πληθώρα τους όμως και την εντατική θεραπεία που εφαρμόζεται, υπάρχει ένα ποσοστό αυτών, των οποίων η νόσος παραμένει μερικώς ή καθόλου ελεγχόμενη.
Η συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών χρειάζεται ξεχωριστή μελέτη και διαχείριση από ειδικούς με εμπειρία σε τέτοια περιστατικά, έτσι ώστε να ταυτοποιηθεί η βαρύτητα της νόσου, να κατηγοριοποιηθούν οι ασθενείς και να καθοριστεί το αποτελεσματικότερο θεραπευτικό πλάνο και η παροχή εξατομικευμένης περίθαλψης.
Σύμφωνα με την GINA (Global Initiative for Asthma), οι ασθενείς μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε αυτούς που πάσχουν από μη ρυθμιζόμενο άσθμα και σε άσθμα δύσκολο να θεραπευθεί. Το μη ρυθμιζόμενο άσθμα περιλαμβάνει φτωχή ρύθμιση των συμπτωμάτων (αντιληπτή από τη συχνή χρήση ανακουφιστικού φαρμάκου, περιορισμό στις δραστηριότητες και νυκτερινές εγέρσεις εξ αιτίας της νόσου), συχνές εξάρσεις που απαιτούν είτε από του στόματος κορτικοστεροειδή είτε νοσηλεία και περιορισμό στην ροή του αέρα παρά την βρογχοδιασταλτική αγωγή με FEV1.
Η δυσκολία στη θεραπεία μπορεί να σχετίζεται όχι μόνο με τη φαρμακευτική αλλά και με τη μη φαρμακευτική προσέγγιση και τους τροποποιήσιμους παράγοντες της νόσου (συνοδά νοσήματα, λανθασμένη χρήση της συσκευής εισπνεόμενων φαρμάκων, κάπνισμα). Για να κάνουμε λόγο για δύσκολα θεραπεύσιμο άσθμα, θεωρούμε ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν ήδη διαγνωσθεί και παρακολουθούνται από ειδικό του άσθματος- πνευμονολόγο για τουλάχιστον τρεις μήνες.
Το σοβαρό άσθμα είναι υποκατηγορία του δύσκολου στη θεραπεία άσθματος. Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής και της Αμερικανικής Θωρακικής Κοινότητας (European Respiratory Society/ American Thoracic Society – ERS/ATS), ως σοβαρό άσθμα ορίζεται αυτό το οποίο χρειάζεται θεραπεία με υψηλής δοσολογίας κορτικοστεροειδή μαζί με ένα δεύτερο ανακουφιστικό φάρμακο ή/και συστηματικά κορτικοστεροειδή για να αποφευχθεί η μετατροπή του σε μη ελεγχόμενο ή αυτό που παραμένει μη ελεγχόμενο παρά αυτή την θεραπεία. Έρευνες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με δύσκολια στη θεραπεία του άσθματος αποτελούν το 24% του πληθυσμού των ασθματικών, ενώ από σοβαρό άσθμα πάσχει το 5-10% της παγκόσμιας κοινότητας.
Στην παιδική ηλικία τα αγόρια με σοβαρό άσθμα είναι περισσότερα από τα κορίτσια, σε αντίθεση με τους ενήλικες όπου επικρατεί το γυναικείο φύλο σε σχέση με το αντρικό.
Το σοβαρό άσθμα αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας χωρίς να έχει γίνει ακόμα πλήρως κατανοητή η παθοφυσιολογία του, με τις έρευνες που βρίσκονται σε εξέλιξη με τις έρευνες που βρίσκονται σε εξέλιξη να προσπαθούν να ρίξουν φως σε αυτόν τον τομέα. Το σοβαρό άσθμα, εν τούτοις, σχετίζεται έως κάποιο βαθμό με σταθερό περιορισμό της ροής του αέρα και της αναπνευστικής λειτουργίας, συμβάλλοντας σε αυτό τόσο οι μεγάλοι όσο και οι μικρότεροι αεραγωγοί προσπαθούν να ρίξουν φως σε αυτόν τον τομέα.
Η διάγνωση και η διερεύνηση του σοβαρού άσθματος απαιτεί εξειδίκευση και εμπειρία από τον θεράποντα ιατρό, ο οποίος θα διαθέσει αρκετό χρόνο ώστε να γίνουν κατανοητές οι ανάγκες και ο ξεχωριστός φαινότυπος του κάθε ασθενούς, πριν προχωρήσει στο θεραπευτικό πλάνο.
Ασθενείς, λοιπόν, οι οποίοι πάσχουν από άσθμα και παρακολουθούνται για τουλάχιστον 3 μήνες από κάποιον ιατρό, αλλά δεν ρυθμίζονται με τα θεραπευτικά σχήματα που λαμβάνουν και παρά την κλιμάκωση της αγωγής τους εξακολουθούν να έχουν συμπτωματολογία και εξάρσεις της νόσου, πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό του άσθματος για περαιτέρω έλεγχο.
Πολλοί ασθενείς (12-30% σύμφωνα με έρευνες) χαρακτηρίζονται λανθασμένα ότι πάσχουν από σοβαρό άσθμα χωρίς στην πραγματικότητα να ισχύει κάτι τέτοιο, οπότε καλό θα είναι να επαναληφθεί η λήψη ιστορικού του ασθενούς, με έμφαση στα συμπτώματα και τους παράγοντες που τα προκαλούν, τις συνθήκες διαβίωσης και εργασίας, το καπνιστικό ιστορικό και την έκθεση σε ρυπογόνες ουσίες. Η επανάληψη της σπιρομέτρησης αλλά και των δοκιμασιών βρογχοδιαστολής και πρόκλησης θα βοηθήσει στην επιβεβαίωση της σοβαρής ασθματικής διαταραχής.
Υπάρχουν πολλές παθήσεις, τα συμπτώματα των οποίων έχουν ασθματική συμπεριφορά ή επιδεινώνουν τα συμπτώματα του εγκατεστημένου άσθματος. Σε αυτές τις παθήσεις ανήκουν η παχυσαρκία, η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος, η καρδιακή νόσος του φλεβοκόμβου, το σύνδρομο απνοιών στον ύπνο, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, η αλλεργική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (μέχρι προσφάτως γνωστή ως σύνδρομο Churg Strauss), η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (η οποία μπορεί να συνυπάρχει με Άσθμα), η Πνευμονική Εμβολή, ο κεντρικός και ψυχογενής υπεραερισμός. Η συνεργασία με ιατρούς διαφορετικών ειδικοτήτων (καρδιολόγος, γαστρεντερολόγος, ρευματολόγος) και οι εξετάσεις όπως ακτινογραφία θώρακος και αξονική τομογραφία θώρακος (ή και αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας), η βρογχοσκόπηση, ο υπέρηχος καρδιάς και η 24ωρη phμετρία θα συμβάλλουν καθοριστικά στην σωστή προσέγγιση και διάγνωση της σοβαρής ασθματικής διαταραχής.
Ο προσδιορισμός του σοβαρού άσθματος είναι μια διαδικασία σε εξέλιξη και περιλαμβάνει πολλούς φαινοτύπους ασθενών. Η διερεύνηση και διαχείριση των ασθενών που πάσχουν από σοβαρό άσθμα απαιτεί εξειδικευμένη πολυεπιστημονική εμπειρία και συστηματική προσέγγιση για την ταυτοποίηση και κατηγοριοποίησή τους σε φαινοτύπους, με σκοπό την παροχή εξατομικευμένης περίθαλψης.
Η χρησιμοποίηση βιολογικών παραγόντων (Omalizumab, Mepolizumab, Benralizumab, Reslizumab, Dupilumab) αποτελεί ένα σημαντικό όπλο στην φαρέτρα των πνευμονολόγων όσον αφορά την θεραπεία του σοβαρού άσθματος και ανοίγει νέους δρόμους, καθώς η στόχευσή τους σε καθορισμένα στοιχεία του καταρράκτη της ασθματικής φλεγμονής έχει αποβεί αποτελεσματική και έχει δείξει σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και του ελέγχου του άσθματος, μειώνοντας τη χρήση των από του στόματος κορτικοστεροειδών, τον αριθμό των παροξύνσεων της νόσου και τη νοσηλεία εξαιτίας τους, βελτιώνοντας παράλληλα την αναπνευστική λειτουργία και τα καθημερινά συμπτώματά τους, διατηρώντας ταυτόχρονα ένα ασφαλές προφίλ χωρίς να αναφέρονται συχνές και σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες μετά από τη χορήγησή τους.
Γράφει η Σοφία ΡαυτοπούλουMD, MSC, MRSM(UK), MBGS(UK)
Πνευμονολόγος – Φυματιολόγος Ομίλου Affidea, MSc Ειδικός Ιατρός Διαταραχών Ύπνου
Εργαλεία 
